Las indicaciones formales de ecosonografí­a prostática endorectal en pacientes con cáncer prostático conocido o en quien se sospeche su presencia son las siguientes:

1. Pacientes con tacto digital prostático sospechoso de cáncer (dureza importante, nodulos duros, o próstata con alternancia de consistencia en la extensión de la glándula prostática, o próstata fija a estructuras cercanas.

2. Pacientes que tengan alteraciones bioquí­micas de la pesquisa de cáncer prostático (antí­geno prostático especí­fico) en todas sus modalidades o inclusive en casos donde los í­ndices oncológicos realizados con la ayuda de la ecosonografí­a prostática (PSAd ZT o PSAd) con o sin alteraciones en el tacto digital prostático.

3. Para precisar el estadiamiento, sobre todo local-regional, del cáncer prostático, al saber su relación con la capsula prostática, con las vesí­culas seminales, con el apex prostático (área trapezoidal), con la base de la vejiga.

4. Como guia de biopsias dirigidas ecograficamente, tanto en pacientes en programas de detección precoz del cáncer prostático, como en pacientes con anormalidades al tacto rectal, o en pacientes que habiendo sido operados de cirugí­a radical prostática presentan recaí­da bioquí­mica (PSA alto por arriba de 0.2 o de 0.5 segun la escuela urológica que dicte las pautas) por lo cual se piensa en recidiva tumoral local-regional o a distancia, de acuerdo al nivel de PSA total encontrado. Actualmente ésto se está enfocando con mayor cautela de acuerdo tambien al tiempo transcurrido desde el momento de su tratamiento definitivo al momento de la aparición de su elevación del PSA.

5.En programas de tamizaje poblacional para cáncer prostático, lo cual es de gran importancia sobre todo en pacientes de alto riesgo.

6. Como parte del seguimiento de los pacientes tratados con cualquier modalidad de tratamiento para cáncer prostático, bien sea quirurgico radical, como radioterapia, braquiterapia y tratamiento hormonal o en sus modalidades de bloqueo androgénico total o bloqueo androgénico intermitente.

7. Para precisar la eficacia de la salida vesical en un paciente en su periodo pre-tratamiento con cualquier terapia y posteriormente, ya que no debemos olvidar que la dinámica miccional acompaña y muchas veces agrava los casos de crecimiento prostático benigno, cáncer prostático y sindromes de prostatitis.

8. En poblaciones de alto riesgo (raza negra, antecedentes de padres, abuelos paternos o tios paternos con cáncer prostático), con o sin hallazgos positivos tanto en el examen del tacto prostático y con o sin hallazgos anormales en lo marcadores tumorales.

9.Para la determinación de í­ndices tumorales ecográficos densidad de PSA (PSAd), densidad de PSA en la zona de transición (PSAdZT) que en nuestra casuí­stica han determinado la realización de biopsias prostáticas y con ello el diagnóstico de cáncer prostático, cuando todos los otros indicios podian indicar lo contrario.

10.Para determinar la utilidad o no de una cirugí­a radical prostática posible

¿ el cancer prostático tiene un patron ecográfico especí­fico? ^{(1-6),(8-11),(16-23),(26),(29),(31)}

La respuesta es no. El patrón ecográfico habitual en la glandula prostática normal, lo vemos representado en la zona periférica de McNeal, la cual, normalmente es isoecoica y nos sirve como patrón de referencia para identificar la ecogenicidad de las otras zonas anatomotopográficas de McNeal. La ecogenicidad de la zona central, es mayor (ecogénica o hiperecoica), que la de la zona periférica, por la presencia de cuerpos amilaceos y porque hay glándulas mas grandes y más reflectivas. Sin embargo la zona central podrí­a también mostrarse hipoecoica, por la presencia de atrofia glandular y también podrí­a ser isoecoica. La zona de transición, usualmente es hipoecoica, antes que se desarrolle el crecimiento prostático benigno, es decir en pacientes jóvenes por debajo de 50 años. En la próstata normal, las estructuras fibromusculares, como el estroma fibromuscular, la pared uretral, los esfinteres periuretrales y los conductos eyaculadores, tendrán una apariencia hipoecoica, al igual que las vesí­culas seminales, que normalmente son hipoecoicas. A pesar de que los tumores en la zona periférica, son hipoecoicos, la reflexión de las ondas ultrasónicas, entre el estroma prostático y los fluidos acinares y el estroma reemplazado por tumor glandular infiltrante, podremos ver en un 25 a 30% de los casos, lesiones hiperecoicas o ecogénicas, que tambien podrí­an ser cáncer y lesiones cancerosas isoecoicas.

Hallazgos ecosonográficos que indican la posible presencia de cáncer prostático

1. Podriamos tener una alteración de los patrones ecográficos normales de cada zona, hay una falta de discordancia acustica que son los cambios de reflexión acustica en tejidos adyacentes que permiten la diferenciación de uno respecto a otro.

2. Podriamos tener una falta de definición de las zonas anatomo-topograficas de McNeal, es decir, tendremos dificultad en precisarlas.

3. Podriamos tener irregularidades (abultamientos o trasgresiones de la capsula prostatica o de la grasa periprostática) con infiltraciones u obliteraciones de la misma

4. Podriamos tener imagenes focales con caracterí­sticas particulares (diferente ecogenicidad que el tejido circundante, sin halo circundante y en ocasiones con calcificaciones en su interior y que al estar en areas lí­mites laterales deforman o trasgreden la capsula prostática con sus repercusiones en las estructuras vecinas (grasa periprostatica).

5. Podriamos tener áreas pequeñas o extensas de la glandula interna o externa irregular y deformada.

6. Podriamos tener una próstata no homogenea y no simétrica

7. Podriamos tener francas zonas hipoecoicas (lesiones focales) en áreas externas de la zona de transición o en areas periféricas (ZT ó ZP)

8. Podriamos tener engrosamiento de los paquetes vasculonerviosos ⁽⁹⁾

9. Podriamos tener dificultades para poder visualizar los conductos eyaculadores en la zona central, en un paciente con elevaciones del PSA ⁽⁹⁾

10. El cáncer prostático podrí­a disminuir la ecogenicidad de la glándula periférica ya que deberí­a ser mas ecogenica que la zona interna.

11. El cáncer prostático podrí­a ocasionar irregularidad de la capsula quirurgica, es decir falta de continuidad en su trayectoria.

Para mejorar la posibilidad de diagnosticar un cáncer prostático sobre todo aquellos focos sospechosos pero dificiles de precisar, deberemos aumentar la frecuencia para tener mejor resolución, ajustar la escala de energia, cambiar la ganancia, ajustar la curva de compensación tiempo-ganancia para una penetración adecuada del ultrasonido a estructuras profundas ^(6),(9)

Hay un 10 a 15% de probabilidades de que una lesión no-hipoecoica sea cancer prostático, con lo cual debemos quitar de la mente del urólogo-ecografista, la asociación "lesión hipoecoica = cáncer", porque hemos visto que lesiones, con otras caracteristicas ecográficas, tambien pueden, en definitiva, ser cáncer.

Cuando veamos imágenes hipoecoicas en areas externas de la glándula (zona de transicion o zona periférica) deberemos siempre confrontarla con el tejido normal de la zona respectiva, deberemos compararla con la zona contralateral y no conformarnos con las zonas habituales de cáncer prostático, sino buscar tambien en zonas no comunes como las superficies anterolaterales y buscar en areas apicales o basales con diferente ganancia y con diferentes proyecciones, sobre todo cuando se trata de un paciente que se le han hecho varias biopsias prostáticas por elevaciones sostenidas del PSA. Los tumores anaplásicos, es decir con un patrón histológico muy indiferenciado, podrí­an ser ecogénicos o hiperecogénicos, por la fibrosis del estroma, estimulada por el mismo cáncer prostático. El tumor prostático podrí­a cambiar su patrón ecográfico en relación a la zona anatomotopográfica de McNeal donde se desarrolle. En la zona de transición, es dificil detectar el cáncer prostático, ya que ésta zona, es por esencia hipoecoica y el hecho de que se puedan ver patologí­as como cálculos prostáticos, cuerpos amilaceos, adenomas prostáticos y posibles antecedentes quirurgicos de la próstata, podrí­an confundir al urólogo-ecografista. Tendremos cáncer prostático, no sólo de apariencia hipoecoica, sino tambien con patrones ecográficos isoecoicos e hiperecoicos ó ecogénicos. La zona de transición es asiento del 20% de los canceres prostáticos y para definir mejor una posible lesión cancerosa debemos fijarnos en la irregularidad de la capsula quirúrgica, si son unicas e hipoecoicas ya que serí­an consideradas altamente sospechosas, ya que si son multiples y distribuidas irregularmente son casi siempre benignas. Segun Rifkin y Resnik⁽⁹⁾ 35% de las lesiones hipoecoicas vistas en las areas externas (zona de transición-ZT y zona periférica-ZP) serán malignas, un 25-30% de las lesiones mixtas, 10-15% de las lesiones isoecoicas y 10% las lesiones hiperecoicas o ecogenicas.

Signos ecosonográficos secundarios en cáncer prostático con patrón ecogénico

Las imágenes hiperecoicas ó ecogénicas, contienen fibrosis estromal y ésto abre una perspectiva más amplia en la interpretación de las imagenes ecogenicas de la ecosonografí­a prostática endorectal. Según Bree de la escuela urológica de Ann Arbor en Michigan ^(33), describe cuatro tipos de patrones histológicos correlacionados al cáncer prostático, con caracteristicas ecográficas hiperecoicas o ecogénicas:

1) Carcinoma cribiforme con comedonecrosis. Tiende a tener calcificaciones distróficas, vistas como calcificaciones dentro de las lesiones hipoecoicas. Esto es considerado un signo de cáncer avanzado. El crecimiento tumoral, sobrepasará la capacidad de vascularización y por lo tanto ocurrirán las calcificaciones distróficas

2) Desmoplasia o fibrosis estromal (componente musculo liso)

3) Estructuras tipo cristaloides, en el interior o rodeando el cáncer prostático, dando una hiperecogenicidad caracterí­stica.

4) Histologí­a invasiva de bajo grado de diferenciación (grado III, ó Score Gleason 8-9-10)

Uno de los problemas que se nos presenta es cómo podrí­amos detectar aquellos canceres de patrón ecográfico isoecoico, los cuales no podemos verlo, por cuanto adoptan el mismo patrón ecográfico del resto del tejido circundante, haciendo difí­cil su identificación. La respuesta, la podriamos buscar, en los signos secundarios que nos harí­an sospechar la presencia de una lesión cancerosa.