De gran importancia en aquellos casos donde muchas veces no tendremos siquiera indicios al tacto rectal, ni en las fracciones usuales del antigeno prostático especí­fico-PSA ni en la ecosonografí­a estandar, por lo cual tendremos a disposición no sólo las fracciones del PSA no frecuentes como el PSAd y el PSAdZT que se realizan con el complemento de la determinacion de volumen de la próstata global y el volumen de la zona de transición prostática, sino de los signos que a continuación señalamos:

1) Asimetrí­a de la glándula prostática, sobre todo de la zona periférica donde debemos comparar ambas zonas periféricas durante el scan axial o transversal con aumento considerable del tamaño de las imágenes y si fuera el caso, colocar zoom, en las áreas dudosas para poder observar....

2) Abultamientos o irregularidades capsulares, o trasgresión de la capsula prostática o de las áreas peri-prostáticas.

3) Alteración de la grasa periprostática, sobre todo disminución circunscrita de la misma.

4) Areas de atenuación ecográfica (cambios en el comportamiento ecográfico de áreas que deberí­an tener un patrón homogeneo)

5) Dificultad en poder precisar la distribución anatómica zonal de McNeal, es decir, lí­mites no precisos o confusos, tanto de las zonas internas como de las zonas externas de la glándula prostatica.

6) Nódulos isoecoicos, sin halo hipoecoico circundante, éste último caracterí­stico de nodulo inflamatorio benigno

7) Alto í­ndice de sospecha por parte del examinador en base a tacto prostático, niveles de PSA total, PSAd, PSAdZT, PSAv, o relación PSA libre/total o % de PSA libre, aspectos ecosonográficos y pertenecer a un grupo de alto riesgo para poder tener un cáncer prostático con hallazgos previos de tener lesiones premalignas tipo PIN de bajo grado o de alto grado, o HAA (hiperplasia adenomatosa atipica) o ASAP (proliferación acinar atipica pequeña)

8) Apariencia ecográfica "diferente" en relación a un previo examen ecográfico.

9) Crecimientos asimétricos no sólo de la zona periférica, sino también de la zona de transición.

10) Cuando en un crecimiento prostático supuestamente benigno, no vemos una clara diferencia o delimitación, entre la glándula externa y la interna, debemos pensar en la posibilidad de una patologí­a tumoral prostática ^(3,6,9)

Correlación ecográfica-histológica en cáncer prostático ^(5,18,34-36)

No existe la menor duda de que podremos tener una correlación entre el grado de diferenciación celular que tenga el tumor y la apariencia que dicho tumor pueda exhibir en la ecografí­a prostática endorectal .

Sabemos de una manera general que un cáncer prostático con grados de Gleason elevado (igual o más de 2) y Score de Gleason tambien elevados (8,9,10) tendrá mas fibrosis y por ende será mas ecogenico (hiperecoico).

En estudios de investigación del Baylor College, en Houston, se determinó, la apariencia del cáncer de próstata, a través de ecosonografí­a prostática endorectal y se correlacionaron las imágenes ecográficas, con el examen histopatológico global de la próstata, una vez extraida, a través de cirugias radicales.

Las conclusiones más destacadas de éstas investigaciones fueron:

1) Tumores no palpables, estadio A(T1), se pudieron detectar ecográficamente en 38% de los casos, debido a que en 20% de ellos, habí­a áreas hipoecoicas. El 44% de los estadios A2, eran hipoecoicos. El 80% de los estadios A1 y el 56% de los estadios A2, tení­an patrón isoecoico.

2) En los estadios palpables (estadio T2-T3-T4), el 83%, tuvieron lesiones hipoecoicas. Fornage, Jefe de la Sección de Ultrasonido, del Departamento de Radiologí­a del MD Anderson en Houston-Texas⁽³⁾, señala que los pacientes con estadio T3, donde conceptualmente el tumor ha penetrado la capsula y es marcadamente asimétrico, el ecopatrón será mixto-heterogeneo, con áreas primarias hipoecoicas con irregularidades capsulares, únicas o multiples.

3) Existe una correlación entre el tamaño de la lesión tumoral (volumen tumoral) y su ecogenicidad. A medida que el volumen tumoral aumenta, aumentará tambien la hipoecogenicidad de dicho tumor. Sin embargo, aún así­, el 19% de los tumores mayores de 2 cm, no pudieron ser visualizados ecograficamente. En un 89% de los casos, tampoco pudieron ser visualizados focos pequeños de tumor, presentes en glandulas prostáticas con un tumor predominante de gran volumen.

4) Thomas Stamey y John McNeal, investigadores de la Universidad de Stanford ^(13),(37), aportaron su gran contribución, en demostrar la relación entre el volumen tumoral, el estadio patológico y el pronóstico. Demostraron una fuerte relación, entre el volumen tumoral y la incidencia de extensión extracapsular, invasión de vesí­culas seminales y metástasis ganglionares. Por lo tanto, si pudieramos estimar, de manera exacta, el volumen del tumor prostático presente, pudieramos tener, un dato de significación pronóstica y de gran valor para el estadiamiento clí­nico del caso respectivo. Lee, ha propuesto un sistema de estadiamiento, basado en el tamaño del tumor visible ecográficamente. En la mayorí­a de los casos, el tumor visualizado ecográficamente, es de volumen menor, que el evidenciado en la realidad en las secciones histológicas.

5) Hay correlación entre la ecogenicidad tumoral y el grado de diferenciación celular. Los tumores hipoecoicos, son más propensos a ser pobremente diferenciados o moderadamente diferenciados, mientras que los tumores isoecoicos, tendieron a ser bien diferenciadas o moderadamente diferenciadas. Solo el 11% de próstatas con tumores con score Gleason 2-3-4, pudieron ser visualizados por ecosonografí­a, mientras que el 75% de aquellos con score Gleason 5-6-7, pudieron ser detectados ecográficamente.

Mientras mas diferenciados (menos agresivos) sean los tumores prostáticos, menos se podrán ver de manera clara y precisa en la ecosonografí­a prostática endorectal.

A mayor benignidad del tumor, menor posibilidad de pesquisa ecográfica, siendo esta una caracteristica que ensombrece el panorama de los casos que podrí­an tener un excelente pronóstico de poder ser diagnosticados precozmente y por ende tratados precozmente.

6) Sabemos que el 30-35% de los tumores prostáticos, en estadios precoces, no podrán detectarse ecosonograficamente. Los tumores prostáticos menores de 4 mm, son muy difí­ciles de detectar y ván más allá de las posibilidades tecnológicas ecográficas actuales.

7) La mayorí­a de los canceres pequeños, no reemplazan completamente las estructuras prostáticas normales, sino que más bien, se infiltran, entre los ácinos normales, produciendo un ecopatrón, practicamente normal.

8) En la experiencia del Baylor College en Houston-Texas ^(38,39) los tumores en estadio A (T1), son isoecoicos en el 59% de los casos y estarán localizados principalmente en la zona de transición. Por lo tanto, los canceres prostáticos estadio A(T1), son difí­ciles de distinguir del patrón ecomixto de la zona de transición, al contrario de lo que sucede, con los pacientes que tienen tumores estadio B (T2), donde la mayorí­a, son facilmente distinguidos por el ecopatrón homogéneo de la zona periférica, donde estarán principalmente ubicados y es aquí­ donde tiene importancia la toma de biopsias de la zona de transición.

9) Pequeñas lesiones en la zona periférica comprimidas por un gran crecimiento prostático benigno, son bastante difí­ciles de detectar ecograficamente. Los tumores ecogénicos o hiperecoicos, tambien son difí­ciles de conseguir y los veremos en carcinomas ductales o comedocarcinomas, ya descritos anteriormente.

10) En relación al PIN (neoplasia prostatica intraepitelial), sabemos que es sinónimo de que pueda existir una displasia severa o un cáncer de la próstata, sobre todo cuando es de alto grado. A pesar de que se describe como de patrón hipoecoico, en la practica clí­nica diaria ecográfica, no se ha podido detectar facilmente el PIN y ésto debido a que las áreas de displasia severa, son usualmente muy pequeñas y son similares a los tejidos próstaticos circundantes normales.

11) Rifkin y Resnick, en su libro de Ultrasonografí­a del Sistema Urinario⁽⁹⁾, hacen una comparación, entre la descripción anatómica prostática de Lowsley y la de McNeal, basados en la frecuente utilización, que aún hoy en dí­a, hacen urólogos de todo el mundo con la antigua descripción prostática por la nomenclatura de Lowsley ⁽¹²⁾

Denominación antigua y Denominación actual (McNeal)

Lóbulo anterior de Lowsley = Estroma Anterior Fibromuscular

Lóbulo medio de Lowsley = Zona Central (ZC)

Unión del lóbulo posterior y de

los dos lóbulos laterales de Lowsley = Zona Periférica (ZP)

Lóbulos laterales de Lowsley = Zona de Transición (ZT)

Los orí­genes del cáncer prostático, por lo tanto, están en un 80%, en las zonas externas de la glándula, y de éstas 70%, en la zona periférica y 10% en la zona central (que a pesar de su nombre, forma parte de la glandula externa), 20% de los canceres prostáticos, estarán originados en la glándula interna, representada en su totalidad, por la zona de transición.

12) En los orí­genes del crecimiento prostático benigno, la región interna de la glándula es la que tendrá un rol predominante y de ésta región tenemos que el 95%, está ubicada en la zona de transición y el 5%, estará ubicada en el tejido glandular periuretral.

En conclusión, los adelantos en la tecnologí­a aplicada al ultrasonido en todas las áreas, en especial para la urológica, han redundado en una mayor facilidad de operatividad, en una mejor resolución de imágenes y por supuesto en una mayor ayuda para el urólogo en relación al estudio de pacientes para el despistaje, diagnostico y tratamiento de pacientes con cáncer de próstata. La ecosonografia prostática endorectal nos ayudará en la detección precoz del cáncer de próstata, en su estadiamiento y en su monitoreo. Los seguimientos del paciente bajo tratamiento, por cáncer de próstata a través de la ecosonografí­a prostática, nos darán, una mayor confianza, tanto a nosotros como al paciente, lo cual desde el punto de vista de su calidad de vida, resultará en extremo valioso. Tambien servirá de base, para la indicación formal de tratamientos coadyuvantes tipo Radioterapia, Terapia Hormonal, Quimioterapia, Crioterapia y/o Braquiterapia, si fuera necesario.

Veinte consejos importantes de la ecosonografí­a prostática endorectal

1. La ecosonografí­a prostática endorectal, es más precisa en la detección de cánceres mayores de 2 mm de volumen, que en aquellos menores de 2 mm.

2. La extensión extracapsular del cáncer prostático pudo ser detectada, sólo en aproximadamente un 60% de los casos.

3. La ecosonografí­a prostática endorectal, nos permitirá cuantificar el volumen tumoral, así­ como guiar la aguja de biopsia a la lesión sospechosa, o a la capsula, o hacia las vesiculas seminales y calcular la densidad del PSA (PSAd), al conocer el volumen prostático.

4. Una de las desventajas, fué la variabilidad del observador y la alta frecuencia de falsos negativos, debido a la eventualidad de canceres prostáticos isoecoicos o hiperecoicos.

5. Sabemos que 14 a 30% de canceres prostáticos, serán isoecoicos y no podrán ser detectados por ecosonografí­a prostática endorectal, por lo tanto habrá un porcentaje significativo de canceres prostáticos, que no podrán ser exitosamente biopsiados a través de la guia de la ecosonografí­a, siendo éste, un punto a favor de la realización de biopsias sistemáticas, no dirigidas por ecosonografí­a

6. Globalmente la ecosonografí­a prostática endorectal, tendrá una precisión diagnostica del 65-95% tomando en cuenta todos los estadios, una especificidad del 78-98% y una sensibilidad del 58-88% en poder estadiar un caso de cáncer prostático. El valor predictivo positivo es del 15-35%. Por ende, no debemos basar las evaluaciones de pacientes con cáncer prostático, exclusivamente en la ecosonografí­a prostática pero si debemos optimizar su realización lo mejor posible (que es la intención de éste trabajo de investigación)

7. Varias entidades pueden dar lesiones hipoecoicas en la ecosonografí­a prostática endorectal, como por ejemplo, histologí­a normal, inflamaciones agudas o crónicas de la próstata, neoplasia intraepitelial prostatica (PIN) de alto grado, e infarto prostático, e inclusive áreas o zonas que usualmente son ecogénicas, en ciertas circunstancias son hipoecoicas.

8. La utilidad de la ecosonografí­a endorectal prostática, se ubica, no solo en los programas de despistaje y detección precoz del cáncer prostático, en los cuales, su utilidad es motivo de controversia, sino en la contribución que presta en aquellos casos que presentan hallazgos anormales o dudosos en el tacto prostático y para la realización de biopsias prostáticas dirigidas (biopsias selectivas). Todo ésto ha contribuido al diagnóstico de cánceres prostáticos de escaso volumen, que sin su contribución hubieran pasado desapercibidos.

9. La clave del éxito, no sólo se logra disponiendo del instrumental apropiado y mas actualizado, sino en poder combinar la instrumentación apropiada, con la pericia técnica y clí­nica aunado a la experiencia y juicio clí­nico.

10. En la anatomí­a topográfica prostática descrita por McNeal^(13,14), la uretra, sus esfinteres (rabdoesfinter y lisoesfinter) y los conductos eyaculadores son el entramado que soportará las tres zonas glandulares: zona central zona periférica y la zona de transición, que a su vez, son rodeadas por una cápsula prostática y cubiertas en su región anterior por un denso estroma fibromuscular.

11. El 75-80% de los canceres prostáticos los veremos en la zona periférica y 20-25% aproximadamente ocurrirán en la zona de transición y un 5% los veremos en la zona central, por lo cual hay que tomar ésta tres zonas en cuenta para la realización de un examen exhaustivo ecográfico y una toma de biopsias prostaticas de ser necesario de las mismas tres zonas.

12. Los tumores de la zona periférica son usualmente palpables, porque están a menos de 3 mm de la cápsula, pero un 25% de los tumores de ésta zona, se originarán anteriores al nivel del verumontanum y no podrán ser palpables.

El 25% de los canceres prostaticos no se podran ver en la ecosonografia prostatica endorectal, por lo que se infiere que son isoecoicos, lo cual nos hace reflexionar de la importancia de otros indicios sugestivos de cancer como el tacto, y las diferentes fracciones del antigeno prostatico especifico-psa (% de psa libre o relación psa libre/psa total, densidad del psa en la zona de transición (psadzt), densidad del psa (psad), psa total, presencia de lesiones premalignas en biopsias anteriores pin de alto grado, haa (hiperplasia adenomatosa atipica), asap (proliferacion acinar atipica pequeña) y en general aumentar la percepcion de anormalidades ecograficas por la pesquisa de signos ecograficos directos e indirectos que aumentarí­an la sospecha de que existe un posible foco cancerí­geno.

13. La mayorí­a de los tumores prostáticos, nacen apicalmente y de hecho el ápice de la zona periférica, deberá ser un área importante en la evaluación ecográfica, por cuanto la capsula prostática no rodea el extremo apical de la zona periferica y ésto podrí­a ocasionar, que un cáncer que se origine en ésta zona, pueda diseminarse hacia un área trapezoidal que tiene como lí­mites la uretra, el músculo rectouretralis y la pared rectal, conllevando ésto a un cambio en el pronóstico y al estadio clí¬nico y patológico de la enfermedad, en etapas incluso precoces.

14. La zona central, tiene una incidencia del 5% como sitio de origen del cáncer prostático. La importancia de la zona central, reside en que es el sitio de invaginación de los tejidos del espacio extraprostático, el cual está considerado como la continuación del tejido conjuntivo y vascular que rodean a los conductos eyaculadores, desde la parte externa hasta el nivel del verumontanum. Por lo tanto la importancia de éste hecho reside en que un tumor prostatico que alcance ésta zona, podrí­a diseminarse con gran rapidez a lo largo de dicha zona y llegar hasta los tejidos adyacentes de la próstata y a la base de la próstata, siendo ésto un factor que ensombrecerá el pronóstico del caso.

15. Tumores bien diferenciados de la próstata son en general más hipoecoicos que el resto del tejido normal, lo cual es bueno para paciente. Los tumores moderadamente diferenciadas son más isoecoicos. Los tumores mal diferenciados, anaplásicos tendrán caracteristicas o patrones mixtos de ecogenicidad, con preferencia hacia el patrón ecogénico o hiperecoico. Lo cual en los dos ultimos casos es sombrí­o para el paciente.

En un estudio de investigación, llevado a cabo por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (INH), uniendo los esfuerzos de varios Centros de Salud de primer orden, determinaron el valor de la ecosonografí­a prostática endorectal, para el estadiamiento del cáncer prostático y sus conclusiones fueron las siguientes:

16. La ecosonografí­a prostática endorectal, es más precisa para estadiar canceres ubicados en el segmento posterior que aquellos ubicados en el segmento anterior.

17. Ningun examen por imágenes, que dependa de cambios estructurales grandes para su diagnostico, tendrá un alto grado de precisión, en detectar extensiones microscópicas extracapsulares del cáncer prostático observados con relativa frecuencia en piezas operatorias posteriores a cirugáa radical prostática.

18. Ni el tacto prostático, ni la ecosonografí­a prostática endorectal, son superiores el uno del otro para determinar o estadiar la extensión local del cáncer prostático.

19. Se ha determinado que ocurrirá subestadiamientos en el 50% de los pacientes sometidos a cirugia radical prostática por un nodulo tumoral palpable (T2) y ocurrirá subestadiamiento en el 25% de los pacientes con canceres prostáticos no palpables (T1c). Esto es muy importante tenerlo siempre en mente.

20. El entusiasmo inicial para la utilización de la ecosonografí­a prostática endorectal, como argumento para estadiar el cáncer de próstata, se ha venido a menos al saberse hoy en dí­a, que las micrometastasis tumorales, más allá de las fronteras de la capsula prostática, pueden ocurrir, sin que haya cambios en la ecosonografí­a prostática.

Ser precisos en determinar el estadio clí­nico del cáncer prostático, es la clave para escoger el tratamiento más apropiado para ése paciente, por lo cual se deduce la importancia que pueda tener para nosotros los urólogos, el poder determinar preoperatoriamente, el punto preciso de extensión local de la enfermedad, para no someter a los pacientes a terapias, que podrí­an ocasionar una gran morbilidad y que pudieran no ser las mejores alternativas.

Prueba de ello es el número de pacientes, que son operados de cirugí­as radicales prostáticas y cuyos informes posteriores de anatomí­a patologica, revelan que dichos casos, tení­an extension local a vesí­culas seminales, o tení­an margenes positivos de la enfermedad, o tení­an extensión extracapasular de la enfermedad, o inclusive alcance ganglionar, con lo cual la cirugí­a prostática radical realizada, no lograrí­a los objetivos para los cuales fué creada (curación sin recaí­das bioquí­micas) y lo que si se obtendrí­a, es aumentar la morbilidad del paciente por el procedimiento en sí­, afectando negativamente la calidad de vida del paciente operado. Todo lo cual se hubiera podido evitar si hubieramos tenido a nuestra disposición un examen o prueba clí­nica, que nos hubiera advertido o aclarado de manera precisa, la posible extensión local del tumor en estudio, antes de tomar medidas terapeuticas definitivas.