La
descripción detallada del modelo anatomotopográfico de McNeal es el siguiente (13-14):
I) ZONAS
EPITELIALES (zona glandular)
La
constituyen la zona de transición, la zona central, la zona periferica y las
glandulas periuretrales. Ellas para su mejor entendimiento se ubican en áreas
externas y áreas internas. En el modelo anatómico de McNeal, la uretra es el
punto de referencia para ubicar a las estructuras glandulares y las no glandulares.
A.
AREAS EXTERNAS
1)
Zona Periferica
El 70% del
tejido epitelial de la próstata lo constituye la zona periférica. Todos los
conductos glandulares de ésta zona drenan en dos canales que atraviesan la zona
posterolateral de la uretra prostática. Histológicamente es similiar a las
glándulas de la zona de transición y a las glándulas periuretrales (origen
embriológico común, a partir del seno urogenital).
La zona
periferica es el sitio más frecuente para el desarrollo del cáncer de
próstata(80%). En ésta zona no se producirá el crecimiento prostático benigno,
pero al igual que el cáncer prostático, si se producirán las
inflamaciones-infecciones prostáticas (prostatitis), las cuales no respetan
zona prostática alguna. Es mas delgada
en la base de la glándula y más ancha en el ápex de la misma. La zona
periférica está compuesta de acinos de pequeño tamaño dispuestos regularmente y
separados por trabéculas muy delgadas de tejido fibromuscular.
La zona
periférica es tambien el sitio predilecto de la prostatitis crónica,
compartiendo incidencias pero en menor grado con la zona de transición. Debemos
describir la presencia de cambios hipoecoicos relacionados con la inflamación
crónica. Debemos referir si dichos cambios hipoecoicos son multifocales,
difusos o focales.
Debemos
precisar el tipo de calcificación que podríamos tener como parte de los
hallazgos ecograficos de las prostatitis crónicas y definir si esas
calcificaciones son de la zona periférica en su parte apical, de la zona
paramediana cercana a la comisura anterior, en la zona periuretral o en otras
áreas de la zona periférica. Deberemos
precisar si existiera congestion venosa como parte de los hallazgos en
pacientes con prostatitis cronica, sus caracteristicas, es decir si es
pericapsular o subcapsular y por ultimo deberemos darle valor al hallazgo de
las asimetrías en las vesiculas seminales (15).
Usualmente no se obtienen muestras de ésta
zona ni en las prostatectomías endoscópicas transuretrales (RTUP), ni en las
prostatectomias abiertas para el tratamiento del crecimiento prostático
benigno, lo que resulta de gran importancia ya que podemos tener cáncer
diagnosticado por biopsias dirigidas o aleatorias y no tener positividad de
cancer en las biopsias de los fragmentos enviados al patologo luego incluso de
una extensa resección prostática transuretral, o inclusive luego de una
prostatectomía retro o suprapubica de
tipo simple, no radical.
2)
Zona Central
Contiene el
25% del tejido glandular-epitelial prostático. El distintivo de ésta zona son los
conductos eyaculadores que dividen por la mitad ésta zona. Los conductos
glandulares de la zona central se originan a nivel de los conductos
eyaculadores drenándose sobre el verumontanum a nivel del ápice prostático. La
zona central es morfológica y funcionalmente diferente de las otras regiones
glandulares.
Al contrario
que la zona periférica ésta es mas ancha en la base y mas delgada en el apex de
la misma, a la altura del verumontanum. Se origina de los conductos wolffianos,
al igual que los conductos eyaculadores, vesículas seminales y conducto
deferente. En ésta zona no se producirá el cáncer prostático. La zona
central, está compuesta de ácinos de gran tamaño dispuestos irregularmente y
separados por trabéculas gruesas de tejido fibromuscular. Se obtienen pocas
muestras de ésta zona, en las prostatectomías endoscópicas
B.
AREAS INTERNAS
1)
Zona de Transición
Contiene el
5% del tejido glandular-epitelial prostático. Aumentará su volumen con la edad,
sobre todo por arriba de 50 años, por cuanto en ésta zona se desarrollará el
crecimiento prostático benigno. Los lóbulos o adenomas de la zona de
transición, están situados a lo largo de la uretra proximal prostática y con el
crecimiento prostático, alcanzarán por su volumen la uretra distal prostática.
El tejido glandular de la zona de transición, es desde el punto de vista
histológico idéntico al de la zona periférica y ésto tendrá sus alcances en la
incidencia del cáncer prostático y en los cuadros inflamatorio-infecciosos
(prostatitis).
El crecimiento
adenomatoso puede tener patrón homogeneo, quistico, nodular ó mixto. Veremos
que con el aumento de volumen de la zona de transición, la próstata aumentará
progresivamente su diámetro anteroposterior y se adelgazará la zona de
periférica y la zona central.
En la zona de
transición, se puede originar el cáncer prostático en aproximadamente 20% de
los casos y es una zona que ha adquirido una gran importancia en lo referente a
la toma de biopsias prostáticas dirigidas por ecosonografía prostática endorectal,
y por la determinación de la densidad del antígeno prostático específico, para
diagnósticos más precisos en la detección precoz del cáncer prostático, así
como ha adquirido importancia en la determinación exacta del volumen de la zona
adenomatosa de la glandula prostática, a través de la ecosonografía prostática
endorectal, la cual representa tanto
para el médico como para el paciente, un dato de gran utilidad a la hora
de cuantificar el volumen del adenoma que deba someterse a cualquier modalidad
de tratamiento invasivo o minimamente invasivo, de lo cual hablaremos más
adelante.
Todos los
nódulos que se presentan en el crecimiento prostático benigno, estarán dentro o
adyacentes a la zona de transición. Las células de la zona de transición son
inestables "por sí mismas" y tienen facilidad de desarrollar
des-diferenciación y proliferación embrionaria, proceso favorecido por la
hormona dihidrotestosterona, por los estrógenos y por los factores de
crecimiento local. Estos factores que causan proliferación de las células, son
importantes porque los antagonistas de la estimulación de la actividad mitótica
de la zona de transicion (5-alfa reductasa inhibidores), podrian prevenir
potencialmente, el desarrollo del crecimiento prostático benigno y por ende
convertirse en elementos de tratamiento, para los problemas ocasionados por el
aumento de volumen de la glándula prostática.
2)
Glandulas Periuretrales
Representan
el 1% del tejido epitelial de la glándula prostática. Pueden contener nódulos,
que veremos en la ecografia, pero en menor cantidad de los que podríamos
encontrar en la zona de transición. Son glándulas pequeñas y están ubicadas
dentro de la musculatura lisa periuretral.
II) ZONAS
ESTROMALES (entramado muscular liso)
Hay dos areas
tipicamente estromales que son el estroma fibromuscular anterior y el esfinter
interno o lisoesfinter a nivel del cuello vesical.
1)
Estroma fibromuscular anterior
Se deriva de
la musculatura lisa prostática y del tejido fibroso de la superficie anterior
de la próstata. Rodea la uretra en la zona apical prostática y en la base
prostática, ocupando la superficie anterior prostatica. Tiene un rol importante
en la sintomatologia urinaria asociada a obstrucción dinámica-funcional de la
salida vesical por hipertonia simpática (alfa-1 adrenergica).
Conocer su
relación con el componente epítelial (glandular), es decir el radio
epitelio/estroma en un futuro cercano, será trascendental para la obtención de
resultados terapeúticos exitosos, con las diversas modalidades de tratamiento
en lo referente al crecimiento prostático benigno.
El estroma
fibromuscular es responsable de los estados de "hipertonía" de la
trama que rodea la próstata basal y apical y por lo tanto, será su relajación,
el objetivo perseguido por los tratamientos médicos para el crecimiento
prostático benigno, a través de los bloqueantes alfa-1 adrenérgicos y de
relajantes musculares lisos tipo benzodiazepinas.
2)
Esfinter interno o lisoesfinter
Estructura
muscular lisa derivada de la musculatura lisa que rodea el segmento uretral
proximal y la base de la vejiga, hasta la parte proximal del verumontanum.
Su función es
la de prevenir la eyaculación retrógada, al elevarse durante el coito y
contiene terminaciones nerviosas y receptores alfa y beta adrenérgicos. Es el objetivo
en los tratamientos farmacológicos y/o quirurgicos, en la discinergia o
incoordinación detrusor-esfinter interno, patología vista con frecuencia en
poblaciones masculinas jóvenes.
Contiene
receptores colinérgicos, receptores alfa adrenérgicos, y beta adrenérgicos que
actúan en la micción, facilitando la apertura cervical (salida vesical) y en la
fase de almacenamiento urinario vesical y en la eyaculación donde ejercen un
efecto elevador del cuello vesical (cierre de la salida vesical).
Es fundamental
en los casos de discinergia o incoordinación del esfinter interno (cuello
vesical) y en casos de disturbios psiconeurológicos coincidentes con el
sindrome de hipertonía del piso perineal o espasticidad del piso pelvico
muscular.
